Interventi

Interventi per stenosi dell’uretere

Le stenosi dell’uretere possono essere divise in intrinseche o estrinseche a seconda dalla causa che le abbia provocate. Le estrinseche sono dovute a compressioni esterne come ad esempio, dalla vena ovarica di destra in caso di varicocele pelvico femminile, dalla cava nella sindrome dell’uretere circumcavale, dalla fibrosi retroperitoneale primitiva, oppure da patologie degli apparati circostanti (intestino, utero, ovaio etc.). Le intrinseche sono dovute a radioterapia, a neoplasie o ad esiti di interventi chirurgici. In epoca moderna, per tali patologie, è sempre più rara l’asportazione del rene adottando tecniche che possono risolvere il problema senza sacrificare l’organo. Tali tecniche possono essere eseguite sia per via chirurgica classica che per via laparoscopica (con o senza robotica) e consistono in resezioni di tratti di uretere danneggiato con la riunione dei monconi ureterali. Altre tecniche possono essere l’autotrapianto del rene, l’abbassamento della vena renale destra, l’innalzamento della vescica (psoica) sia direttamente sia utilizzando un lembo della stessa (Boari).  Si può usare anche un lembo di mucosa buccale per riparare una stenosi non di eccessiva lunghezza, fasciando successivamente l’uretere con l’omento, oppure utilizzare l’appendice se di calibro idoneo. Oggi sappiamo che è opportuno mantenere due reni, anche se uno è danneggiato, per ridurre la possibilità di future complicanze cardiache e vascolari.

Trattamento chirurgico di fistole urinarie

Le fistole urinarie possono essere causate da radioterapia, da interventi chirurgici sia intestinali, ginecologici, urogenitali e/o da traumi. La riparazione della fistola è in funzione della causa e può richiedere un ripristino con escissione del tratto interessato con l’interposizione di grasso autologo trattato (terapia rigenerativa) oppure con lembi di omento opportunamente peduncolizzati interposti. Solo raramente si ricorre all’esportazione dell’organo. In particolare, per fistole uretro o vescico-rettali conseguenti a interventi di prostatectomia radicale, si può utilizzare la via trans-rettale (York Mason) per evitare un ulteriore intervento chirurgico importante, oppure la via sovra pubica (a cielo aperto, laparoscopica o robotica) con interposizione di omento, tra vescica e retto opportunamente suturati. 

Intervento chirurgico per stenosi dell’uretra (uretroplastica)
Maschile e femminile

La dilatazione iterativa o l’uretrotomia endoscopica sono pratiche non risolutive, mentre è opportuno intervenire con riparazioni chirurgiche (uretroplastica). Talvolta si può utilizzare un balloon medicato che viene introdotto attraverso l’uretra, combina la dilatazione con palloncino della stenosi con la contemporanea somministrazione di un farmaco che previene la recidiva dell’ostruzione, fondamentale in quanto riduce notevolmente i tassi di recidiva e la formazione di altro tessuto cicatriziale dopo l’intervento.

L’intervento di uretroplastica si esegue per il trattamento di stenosi uretrali di diversa eziologia e prevede procedure diverse a seconda della lunghezza, della sede e del numero delle recidive della stessa. Gli interventi possono essere condotti in una o due sedute chirurgiche. Se si esegue in tempo unico, l’ampliamento del tratto ristretto della stenosi viene attuato utilizzato un segmento di mucosa buccale o dal prepuzio della stessa persona. Se l’intervento viene eseguito in due tempi è necessario mettere “a piatto” l’uretra per alcuni mesi (marsupializzazione) e poi successivamente richiuderla sfruttando in genere il tessuto circostante.
Per le stenosi multi-recidive o in mancanza di tessuto idoneo si può anche procedere con utilizzazione di un segmento di intestino (ileo) opportunamente peduncolizzato e portato in tale sede. Per recidive di stenosi del tratto membranoso, oggi molto raramente, si può utilizzare la via trans pubica per facilitare una anastomosi capo a capo associata ad omento plastica.

Intervento per tumore al rene (tumorectomia e nefrectomia)

Le neoplasie renali di piccole dimensioni possono essere trattate per via percutanea con tecniche di termo-ablazione o di crio-ablazione, previa la documentazione radiologica o istologica di neoplasia. Per dimensioni maggiori o per la posizione del tumore all’interno dell’organo è possibile adottare tecniche chirurgiche diverse che vanno dalla tumorectomia alla nefrectomia utilizzando la chirurgia classica, la laparoscopia (con o senza assistenza robotica). Se coesiste un trombo neoplastico cavale si esegue l’apertura della cava. In caso che il trombo sia posizionato oltre il diaframma si interviene anche sull’atrio destro del cuore utilizzando la circolazione extracorporea con arresto cardiaco. In casi di tumore molto avanzato, si propone terapia neo adiuvante (chemioterapia, immunoterapia) allo scopo di ridurre la massa neoplastica. Talvolta è consigliata una embolizzazione di arteria renale o vasi maggiori per ridurre il sanguinamento e necrotizzare la massa tumorale.

Intervento per tumore della vescica

I tumori della vescica si dividono in superficiali e infiltranti il muscolo. Queste due situazioni cliniche richiedono due approcci diversi.

Il tumore superficiale a basso o alto grado, è trattato con resezione endoscopica e successivamente con una terapia endovescicale, contestuale all’intervento o successiva, secondo i noti schemi di trattamento adiuvante (chemioterapia o immunoterapia). Per questo intervento è molto utile utilizzare sostanze o particolari tecnologie (hexvix, spice, etc.)  che, grazie al cambiamento di colore della mucosa, possono evidenziare in maniera più precisa le zone sospette tumorali.

Nell’uomo il tumore infiltrante della vescica richiede l’asportazione dell’organo stesso con la prostata e vescicole seminale. Nella donna oltre la vescica si asportano utero, annessi e parti della vagina. Oltre alla cistectomia è indispensabile eseguire anche una linfoadenectomia molto estesa per entrambi i sessi.

Solo in casi selezionati, in cui si voglia mantenere con sicurezza la continenza e l’erezione, si esegue una cistectomia nerve-seminal sparing con risparmio delle vescicole seminali e di capsula prostatica. Tali interventi possono essere eseguiti attraverso la classica chirurgia o in laparoscopia (con o senza assistenza robotica).

Una problematica importante in questo tipo di intervento è la derivazione urinaria che può essere diretta cutanea (uretero cutaneo stomia) o con interposizione di un’ansa intestinale (Briker) e talvolta si può ricostruire una neo-vescica ricavata da anse intestinali (ileo o colon) che permetta una minzione naturale per l’uretra.

In casi opportunamente selezionati si può proporre un trattamento cosiddetto tri-modale che consiste in una resezione endoscopica del tumore molto estesa, seguita da radioterapia e da chemio-immunoterapia sistemica. I risultati, per casi opportunatamente selezionati, al momento sono molto incoraggianti. La chemioterapia neo adiuvante o adiuvante è molto utile per ridurre il volume del tumore o il numero di cellule neoplastiche circolanti che successivamente possono essere controllate con opportuni esami.

Intervento per tumore alla prostata (prostatectomia radicale)

La prostatectomia radicale consiste nell’asportazione contestuale della prostata, delle vescicole seminali e dei linfonodi loco-regionali. Viene eseguita per il trattamento del tumore maligno della prostata a rischio intermedio o alto. In genere i bassi rischi (cosiddetti GG1) mono-focali o poco estesi sono seguiti tramite la vigile attesa o trattati con terapie focali. La prostatectomia radicale può essere eseguita sia a cielo aperto che in laparoscopia (con o senza assistenza robotica) a seconda dell’estensione della malattia e delle condizioni del malato. L’asportazione dei linfonodi può essere eseguita, in modalità più o meno estesa, a seconda del grado di aggressività e dell’estensione della malattia. Se la malattia è di estensione limitata, oggi si può proporre una terapia focale (es.: applicazioni di aghi radioattivi, crioterapia, hifu, o rx terapia stereotassica). La Rx terapia può essere un’alternativa valida a seconda dell’estensione del grado o della localizzazione della malattia. Viene proposta come scelta primaria per malati in cattive condizioni generali, età avanzate o talvolta per scelta personale. La rx terapia, come anche la chirurgia, richiede sempre un successivo trattamento farmacologico per il controllo delle cellule tumorali circolanti.

Intervento per recidive del tumore alla prostata

È utile sapere che il tumore della prostata presenta quasi sempre diversi focolai maligni primari con mutazioni somatiche e modelli d’espressione di geni diversi già alla diagnosi. Questo fatto ha importanti implicazioni sia per lo sviluppo di test prognostici che per la gestione di malati metastatici (anche con metodiche che utilizzino l’intelligenza artificiale). Il trattamento locale deve tenere in considerazione l’indice tumorale di eterogenicità spaziale e temporale.
È necessario richiedere l’esecuzione di RMN e di PET che possono indicarci la sede della ripresa di malattia. Se le metastasi sono ossee, è indispensabile ricorrere ad una rx terapia mirata (stereotassica) eventualmente associata a terapia farmacologica (chemioterapia, immunoterapia, blocco ormonale, spesso associati). Se le metastasi sono linfonodali è utile considerare la possibilità di una linfectomia estesa per rimuovere sia i linfonodi positivi risultanti dall’esame PET che anche altri linfonodi non captanti il tracciante, ma probabilmente positivi.
L’intervento deve essere seguito ovviamente da terapia medica opportuna a seconda delle caratteristiche istologiche del tumore. La rx terapia è anche consigliata sia per le condizioni generali del paziente che per la localizzazione in siti difficilmente raggiungibili chirurgicamente o anche per scelta del paziente.

Intervento per malattia oligometastatica da tumore della prostata periuretrale

Per asportare localizzazioni di malattie pelviche peri-uretrali secondarie a tumori della prostata si può utilizzare la via trans-rettale con apertura della parete colica ed escissione del nodulo senza ricorrere a una apertura addominale evitando la radioterapia che talvolta può provocare danni alla anastomosi uretrale.

Intervento per ipertrofia prostatica benigna (adenoma prostatico)

Si tratta di un intervento che prevede l’asportazione della porzione centrale ingrandita della prostata (adenoma) che è la causa dei disturbi urinari. Questo intervento avviene in genere per via endoscopica con opportune apparecchiature: resettore mono o bipolare, Gyrus, laser ad olmio o a Tullio o a luce verde. L’intervento si esegue in anestesia loco regionale e richiede una degenza di due o tre giorni. Le conseguenze quasi inevitabili di questo intervento sono rappresentate dall’eiaculazione retrograda (70% circa dei casi).
Per mantenere l’eiaculazione può essere proposta anche una terapia con laser interstiziale con UroLift o con l’iTind o con il Rezum (vapore acqueo). Per malati particolarmente complessi si può proporre l’embolizzazione delle arterie prostatiche per via endovascolare (arterie femorali). Se il volume della prostata è molto importante e vi sono patologie associate, come ad esempio grossi diverticoli o calcoli di dimensioni importanti si può proporre l’intervento a cielo aperto (adenomectomia transvescicale).

Intervento per malattia del collo della vescica

Può essere primitivo o secondario a un intervento chirurgico. Se primitivo si esegue un intervento endoscopico di incisione del collo vescicale (con laser o ansa di Collins) che risolve l’ostruzione. È importante eseguire solo una mono-incisione per fare in modo che il paziente mantenga l’eiaculazione.

Quello secondario è in genere successivo ad asportazione di un adenoma o di un tumore della prostata. Il primo approccio è l’incisione endoscopica con successiva asportazione del callo cicatriziale utilizzando l’energia laser, in caso di recidiva si possono utilizzare degli stent che permettono il mantenimento di una sufficiente apertura del neo-collo vescicale o con i balloon medicati con opportuni farmaci.

Bisogna considerare che stanno emergendo anche nuove tecniche così dette “rigenerative” realizzate ad esempio con iniezioni di grasso purificato nel tessuto cicatriziale. Molto raramente e nei casi di pluri-recidive si può proporre anche una prostatectomia radicale.

Intervento per fibrosi retroperitoneale

Diverse metodiche chirurgiche ci permettono di risolvere questa malattia abbastanza rara che può essere spontanea o secondaria a radioterapia o anche essere la conseguenza di raccolte di sangue nel retro peritoneo.

Normalmente si esegue un’ureterolisi e successivamente si avvolge l’uretere per tutta la sua lunghezza con un lembo di omento opportunamente peduncolarizzato.

 Interventi per impotenza maschile:

Prima di impostare una terapia è fondamentale cercare di scoprire le cause che possono essere diverse: vascolare (arteriosa, venosa), neurologica, ormonale e psicologica e che ovviamente devono essere trattate con terapie specifiche. Le attuali linee guida prevedono in prima istanza l’uso degli PDE5 (Viagra, Cialis, etc). Se non si ottengono i risultati sperati, si può iniziare la FIC, farmacologia intra-cavernosa attuata con prostaglandine. In casi non rispondenti alla terapia si può procedere all’intervento di applicazione di protesi peniene inserite nei corpi cavernosi. Le protesi applicabili sono di diversi tipi: malleabili, gonfiabili a due o tre componenti. Le protesi possono essere usate anche per esiti di interventi non riusciti per I.P.P. (induratio penis plastica).
È in studio una nuova terapia molto promettente che consiste nell’iniettare nei corpi cavernosi grasso purificato o cellule mononucleate (terapia rigenerativa) che sta rivoluzionando gli approcci tradizionali.

Interventi per incontinenza urinaria:

L’incontinenza può essere legata a problemi neurologici o muscolari della vescica (iperattività) che possono essere trattati con terapie farmacologiche ma anche con applicazioni di pace-maker solo dopo gli opportuni accertamenti come ad esempio l’esame urodinamico, la cistografia etc.

Quando l’incontinenza è conseguente a interventi o a traumi è necessario ricorrere purtroppo ad altri interventi chirurgici (in base alla gravità, l’età, le condizioni locali e generali del paziente).

Un classico intervento è l’applicazione di sling sottouretrali per via vaginale, nella donna, o perineale per l’uomo. Sono state anche attuate terapie quali eseguire iniezioni parauretrali di sostanze che comprimono l’uretra che, anche se inizialmente promettenti, nel tempo purtroppo hanno dimostrato scarsa efficacia. Gli sling finora adottati hanno provocato, in una discreta percentuale, l’erosione dell’uretra per cui la prudenza è d’obbligo nel consigliare tali applicazioni ed è necessario utilizzare opportune precauzioni o idonei materiali. È in sperimentazione l’applicazione di grasso autologo purificato (terapia rigenerativa) per applicazioni locali sullo sfintere. I primi risultati sono promettenti. Nelle forme più gravi nell’uomo si può ricorrere all’applicazione di protesi gonfiabili.

Interventi di raddrizzamento pene

Il pene curvo può essere una malformazione congenita o un danno acquisito. Spesso è conseguenza di traumi o di un processo infiammatorio come l’I.P.P. (induratio penis Plastica o malattia di La Peyronie).

Questa ultima si può trattare in diversi modi. Nella forma congenita è necessario eseguire un raddrizzamento del corpo cavernoso più lungo, mentre nelle forme acquisite si possono eseguire interventi di escissione delle placche e con successiva applicazione di patch. Si propone anche l’utilizzo di onde d’urto sulle placche. Recentemente l’I.P.P si tratta con iniezione endoplacca di tessuto di grasso purificato (microfat) prelevato con un piccolo foro dall’addome.  I risultati di questa metodica sembrerebbero molto promettenti sia utilizzata da sola che in associazione ad onde d’urto (per placche calcifiche).

 Interventi per malformazioni congenite del rene:

La prima è la malattia del giunto pielo-ureterale. L’indicazione alla correzione è Chirurgica, laparoscopia con assistenza robotica o cielo aperto e consiste nell’asportazione del giunto e nella rianastomosi dell’uretere alla pelvi.

Le altre metodiche proposte come, l’incisione endoscopica, la dilatazione etc., non assicurano i buoni risultati attesi.

Altre malformazioni, come il rene a ferro di cavallo, difetto di rotazione o similari, devono essere ben valutate prima di procedere ad interventi chirurgici correttivi.

 Interventi per “rene mobile doloroso“:

Questa chirurgia, molto in auge nel secolo scorso, è quasi scomparsa probabilmente per una migliorata diagnostica.

Nei testi storici sono riportate una serie di possibili interventi per rimettere in sede il rene. Legature alle coste, allo psoas, sbucciamento della capsula propria etc.

 Intervento di autotrapianto renale:

È indicato per casi particolari (tumori o calcolosi pluri-operata) in genere associato alla “chirurgia da banco” con perfusione del rene e riposizionamento dello stesso in sede pelvica con anastomosi vascolari con i vasi iliaci.

Intervento per diverticoli vescicali:

Possono essere congeniti e localizzati in sede perimeatale ureterale, acquisiti in seguito ad ostruzione cervico-uretrale, a stenosi uretrali, ad adenoma prostatico etc.

Diverticoli di piccole dimensioni in genere non sono trattati chirurgicamente, bensì possono essere elettrocoagulati per via endoscopica.
Per i diverticoli di grandi dimensioni è necessaria l’asportazione chirurgica per evitare il ristagno e/o complicazioni più importanti, quali la calcolosi o la neoplasia.

 Intervento per reflusso vescico ureterale

Prima di tutto, è necessario valutare l’origine, se primitiva o secondaria ad una ostruzione o alterazione strutturale della vescica.

I reflussi si classificano a seconda dell’importanza da 1° a 4° grado. Gli interventi si eseguono se il reflusso è importante o sintomatico o per l’età del paziente.Se il reflusso è di grado iniziale, si può eseguire un’iniezione sotto la papilla ureterale, con varie sostanze per innalzare la papilla (es.: macroplastique etc.)

Reflussi molto importanti (III° e IV°) richiedono un intervento di ri-empianto dell’uretere in vescica con plastica antireflusso eseguito in laparoscopia (robotica) o talvolta a cielo aperto.

Intervento per calcolosi renale ed ureterale

I calcoli renali sono, da sempre, il problema maggiore dell’urologo.
Il litotritore sembrava il risolutore di tutti i problemi ma purtroppo non è stato così.

Attualmente si deve ricorrere, a seconda delle dimensioni del calcolo, ad interventi percutanei con rottura laser del calcolo sotto visione o ad ureterorenoscopia endoscopica con rottura prevalentemente laser del calcolo ed asportazione contestuale dei frammenti.

Piu raramente oggi si ricorre ad interventi chirurgici robotici o a cielo aperto: questi possono essere conseguenti a reinterventi, o patologie associate (es. stenosi del giunto) o coesistenza di altre patologie (ad es. angiomiolipomi o piccoli tumori).

Molto importante è eseguire gli opportuni accertamenti per individuare la causa della calcolosi per evitare le recidive (es. fisicochimico del calcolo, esami del sangue e urine specifici.

Interventi per prolasso vescica (donne):

Prima di procedere alla terapia, è necessario eseguire gli opportuni accertamenti (cistografia, es. urodinamico etc). Per prolassi iniziali, è opportuno tentare con fisioterapia del piano pelvico associata alla somministrazione di estrogeni endovaginali.

In presenza di cistocele (prolasso importante) è consigliato un intervento di sospensione vescicale retropubica, come l’intervento di cistosacropessia (laparoscopica o chirurgica) con interposizione di rete fra vescica e vagina.
Più raramente si può eseguire la fissazione solo della vescica per via vaginale (tecnica utilizzata abitualmente dai ginecologi) o per via soprapubica.

Intervento per varicocele

Per l’indicazione chirurgica, sono indispensabili uno spermiogramma, la valutazione dell’età del paziente e le condizioni anatomiche del testicolo.
Si può eseguire chirurgicamente o tramite embolizzazione delle vene spermatiche (radiologo interventista).

Interventi per patologie testicolari:

L’abbassamento dei testicoli nella sede scrotale, è in genere una patologia trattata dai chirurghi pediatrici. Difficilmente si riscontra nell’adulto. L’orchipessia è comunque utile per favorire lo sviluppo del testicolo e prevenire un eventuale tumore.

L’idrocele (raccolta idrica peri-testicolare) è abbastanza frequente. Vale la pena di operare se è di discrete dimensioni, la sola puntura evacuativa non è risolutiva. I noduli testicolari vanno sempre esplorati eseguendo biopsie con esame istologico per verificarne la natura. Un dolore testicolare può, talvolta, essere legato alla torsione del funicolo; in questo caso la  diagnosi e la  terapia  devono essere urgenti, entro poche ore, pena la necrosi del testicolo. A volte, a torcersi, è solo l’idatide del Morgagni. Il dolore testicolare può talvolta essere “riferito“ e legato a patologia osteoarticolare (es. rami del nervo ileoinguinale)