Professor
Patrizio
Rigatti

Specialista in Urologia e Chirurgia Generale

Salute e ricerca scientifica

Il Professor Rigatti è stato ospite di numerose trasmissioni televisive di informazione medica e attualità, trasmesse dalle principali reti nazionali. Ha inoltre collaborato con numerosi comitati editoriali di trasmissioni televisive di cultura medica. Numerose sono inoltre le interviste rilasciate dal Professor Rigatti a diverse testate e quotidiani nazionali.

Salute e ricerca scientifica

«Intalik Il nostro Paese è uno deí •iù all`avanguardia ne ricorso alla tecnologia Automazione in sala operatoria L`Italia è il quarto Paese al mondo per numero di apparecchiature. Al vaglio le opportunità e i limiti • O JA rob o avvv?ro ik chirurgo Vantaggioso per alcuni interventi, non per tutti econdo Camran Nezhat, chirurgo di Stanford (California), è solo questione di tempo: in un commento pubblicato da poco sul Journal of Minimally Invasive Gynecology l`esperto sostiene che, in breve, la chirurgia robotica soppianterà gli interventi "aperti" e la laparoscopia classica, tanto è vero che il numero di procedure eseguite con il robot è in crescita del 4o per cento all`anno. Da noi c`è chi la pensa come lui, ma anche chi è più cauto. Intanto, meglio sgombrare íl campo dagli equivoci: parlando di robot non stiamo parlando di macchine umanoidi che sostituiscono il chirurgo, ma di strumenti guidati dall`uomo che, anziché "mettere le mani" sul paziente, guida a distanza i bracci robotici stando seduto a una specie di consolle da videogioco, con tanto di joystick per il controllo dei movimenti. Il robot chirurgo, chiamato da Vinci, è, di fatto, l`evoluzione tecnologica della chirurgia mininvasiva laparoscopica, che consente di operare inserendo telecamera e strumenti attraverso minuscole incisioni. Mese dopo mese il robot viene provato per nuove applicazioni e si stanno accumulando dati spesso positivi: a febbraio, Franca Melfi, direttrice del Centro multidisciplinare di Chirurgia robotica dell`Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa, e Giulia Veronesi, responsabile della sezione di Chirurgia robotica toracica dell`Istituto Europeo di Oncologia di Milano, hanno pubblicato insieme con colleghi americani incoraggianti dati raccolti su 30o pazienti operati per tumore al polmone. «Erano tumori a stadi iniziali, ma si è registrata una sopravvivenza a 5 anni superiore all`85% - dice Melfi -. Le applicazioni del robot per polmoni e cuore sono promettenti: in questi settori la chirurgia mininvasiva standard è molto faticosa per il chirurgo e, in caso di tumori, si è meno certi della radicalità dell`intervento. Il robot invece è molto preciso e consente di intervenire senza aprire il torace, con chiari vantaggi per il paziente. Paradossalmente la chirurgia robot-assistita ha molto in comune con la chirurgia aperta: l`uso del joystick è intuitivo, è come operare con le mani nel paziente con il vantaggio di poter eseguire manovre altrimenti difficili (le "mani" robotiche possono ruotare di 360 gradi, ndr). Per questi motivi l`obiettivo attuale è usare il robot in procedure sempre più complesse». Così, di recente a Grosseto, sede della Scuola internazionale di Chirurgia robotica, è stato tolto un grosso angioma epatico e si è intervenuti su un tumore esofageo, due casi che di norma sarebbero stati affidati alla chirurgia aperta; il robot si usa poi sempre più spesso in otorinolaringoiatria, per la chirurgia dell`obesità e in cardiochirurgia, anche se i campi in cui continua a fare la parte del leone sono urologia (prostata), e ginecologia (utero). I vantaggi che tutti riconoscono al robot sono quelli classici della chirurgia mininvasiva: minor sanguinamento, minor dolore, recupero più rapido e meno giorni di ospedale, con un risparmio anche economico grazie alla riduzione delle complicanze. «Il robot, in più, consente un`esecuzione tecnica migliore - aggiunge Andrea Coratti, direttore della Scuola di Robotica di Grosseto-. Rispetto all`immagine piatta sullo schermo della laparoscopia standard, il sistema visivo è in 3D ad alta definizione; gli strumenti robotici inoltre eliminano i tremori dell` operatore e possono fare movimenti più fini e ampi della mano umana. Con il robot perciò si possono operare in laparoscopia, con migliori risultati, pazienti che prima non potevano essere trattati per via mininvasiva e l`uso è indicato soprattutto nei casi ad alta complessità, dove l`impiego del robot fa davvero la differenza». Nella pratica clinica, in realtà, sembra prevalere la prudenza e a parte i Centri d`eccellenza, dove si tentano interventi più difficili, il robot viene usato principalmente per operazioni a basso rischio, ad esempio per togliere tumori della prostata ai primi stadi o comunque non metastatici. Succede perché, di fatto, a poco più di io anni dalla comparsa dei robot chirurghi, mancano dati inconfutabili che attestino la superiorità del loro impiego rispetto alla mininvasiva tradizionale. «E difficile dimostrare un evidente vantaggio clinico - osserva Paolo Bianchi, direttore dell`Unità di Chirurgia mininvasiva allo IEO di Milano -. 11 vero "bonus" del robot è che consente anche a chirurghi di minor esperienza di affrontare interventi in mininvasiva, oltre che a permettere operazioni più complesse con risultati tecnicamente migliori. Resta da decidere se si tratti di un investimento che può portare un significativo beneficio sulla salute dei pazienti, e per questo occorre un sistema di valutazione degli esiti da parte di un organismo imparziale, sopra le parti: in Italia c`è l`idea di creare un Registro nazionale sugli interventi di robotica. Detto ciò, credo che la robotica sia il futuro della chirurgia: la tecnologia ci consentirà sempre di più di operare con strumenti piccoli, in grado di passare da orifizi naturali, e permetterà di dialogare meglio con gli apparecchi per la diagnosi che già oggi ci forniscono dati digitali». «Presto sarà possibile operare sovrapponendo all`immagine reale dell`organo quella di TAC o risonanza, così da "vedere" oltre la superficie, dove passano i vasi o quali sono gli esatti contorni di un tumore interno» conclude Coratti. RIPRODUZIONE RISERVATA Pi fatto si tratta ll`ev oluzione della chirurgia mininvasiva laparoscopica   Le applicazioni Positivi i dati per i tumori in stadio iniziale La proslata è l`organo « preferi o» Dtibbi o, -nfonoli da rimuovere iù della metà delle procedure robotiche è eseguita oggi per rimuovere tumori alla prostata, ma ci sono ancora controversie sull`opportunità di usare il robot. Spiega Walter Artibani, direttore della Divisione di urologia dell`Ospedale Policlinico di Verona: «Da poco, per la prima volta, sono state pubblicate due revisioni di studi che dimostrano come il robot, rispetto alla chirurgia aperta, consenta un miglior recupero della continenza e della potenza sessuale. Purtroppo gli studi di partenza non sono di qualità eccelsa, per cui è ancora difficile dire una parola definitiva sugli effettivi vantaggi del robot, se si escludono quelli condivisi con la mininvasiva». «Alcuni benefici sono indiscutibili interviene Patrizio Bigatti, direttore dell`Urologia al San Raffaele di Milano -. Il paziente torna a casa prima, c`è un minor rischio di incontinenza e di fuoriuscite di linfa. Però, nei pazienti a più alto rischio cardiaco, ad esempio, l`anestesia richiesta dall`uso del robot risulterebbe più pericolosa». «11 candidato ideale per il robot potrebbe essere un giovane molto motivato a preservare l`erezione, ma i criteri di scelta sono tuttora opinabili ammette Artibani -. La condizione inderogabile è l`identità del risultato nell`eradicazione del tumore e al momento gli esiti paiono almeno sovrapponibili. Nelle mani di bravi chirurghi il robot può garantire un maggior numero di margini tumorali negativi, indice che il cancro è stato asportato bene. Ma dati definitivi purtroppo non ce ne sono». Meglio allora non credere che il robot sia sempre e per forza meglio di ogni altra alternativa, soprattutto perché ogni paziente è un caso a sé. «E bene sottolineare che molti dati positivi si sono finora ottenuti su tumori in stadi iniziali - dice Rigatti In questi casi il rischio di ricadute a io anni è minore se si asportano più di 20 linfonodi circostanti: riuscirci con il robot è più difficile, perché si allungano molto i tempi dell`intervento e spesso ci si "accontenta" di eliminarne meno. E a volte la mano del chirurgo riesce a "sentire" meglio i margini di un tumore di quanto riesca a farlo "a vista", attraverso l`ingrandimento con la telecamera della mininvasiva». Su questo c`è chi dissente, ma è un dato di fatto la preoccupazione dei chirurghi inglesi che poco tempo fa hanno lanciato l`allarme: a furia di formare chirurghi esperti in mininvasiva e robotica c`è il rischio di ritrovarsi in penuria di medici capaci di operare in urgenza, dove quasi sempre il paziente va aperto. E poi c`è la questione costi: «Un intervento robotico richiede 3-4 ore in sala operatoria, con un costo di mille euro l`ora, senza contare la spesa per lo strumentario speciale; con i metodi tradizionali nello stesso tempo si possono operare 2 o 3 pazienti - osserva Rigatti -. Per di più, i rimborsi del Servizio sanitario non sono sufficienti a coprire gli interventi robotici. E comunque, ogni anno in Italia si diagnosticano so mila nuovi tumori alla prostata: se li curassimo tutti con il robot il Servizio sanitario affonderebbe». «Bisogna però considerare che in certi casi costano molto di più i farmaci per la chiemioterapia» ricorda Artibani. O RIPRODUZIONE RISERVATA La curi Un`invenzione peri campi di battaglia I robot chirurgici sono stati pensati e sperimentati inizialmente dai medici militari per operare negli ospedali da campo durante i conflitti: in queste situazioni difficilmente c`è il super-esperto di volta in volta necessario, così si era pensato a chirurghi-robot manovrabili a distanza dal medico in carne e ossa, al sicuro lontano dal teatro di guerra. Di fatto queste applicazioni sono ancora soltanto sperimentali, perché la trasmissione dei segnali a distanza può essere imprecisa e può pregiudicare i risultati.   chírurgo, grazie aflausflt del robot. Manovra a distanza telecamera e strumenti ddrUrgici. Le sue mani agiscono attraverso mancmde sirrilb a joystkkei suoi movimenti sono trasferiti vta cavo alle braccia meccaniche fissate al tavolo operatorio. L`azione del chirurgo viene filtrata da un sistema informatica che ne regola la forza e corregge eventuali tremori, in modo da aumentare e -§cla e ecisiene dei Gli interventi robotici in Italia robot chirurgici «da Vinci» nei mondo 1.097 Usa Germania AI tavolo operatoriosono fissate quattrobravdaarticobte oantrollate dalla consolle su Olì agiste chirurgo. Un braccio, guidato dall`operatore con la voce, ~trotta la telecamera `inserita nel corpo del pazierite, ~tre attraverso le altre passano gli strunenti operatori necessari per lin~o (Milze, forbici eccetera) Il numero di procedureeffettuMe in chirurgia robotica nel mondo (incrementa annuo del 40%) 3.220 2.379 , 2008 2009` Francia ITALIA Giappone Corea Turchia Regno Spagna Belgio del Sud Unito CORRIERE DELLA SERA   rapporto cost benefici Si cercano sistemi per razionalizzare l`utilizzo Reti per conte re la spesa Casi ben selezionati e affidati a chi ha esperienza no dei limiti maggiori del robot da Vinci è il prezzo. Per un sistema di ultima generazione si spendono oltre 3 milioni di euro, la manutenzione annuale costa ioo mila euro; se si aggiunge spesa per lo strumentario speciale, l`esborso è notevole. Conviene? In Toscana è stato avviato il progetto di una rete di chirurgia robotica per razionalizzarne l`uso e ammortizzarne i costi, nella convinzione che da Vinci costituisca un vantaggio per i malati. «L`intenzione è standardizzare le procedure per ridurre gli sprechi - spiega Franca Melfi, coordinatrice del Polo di Chirurgia robotica della Toscana -. Nella nostra Azienda sanitaria gli interventi di robotica sono aumentati dell`82% fra il zoog e il 2010, nello stesso periodo siamo riusciti a risparmiare 50o mila euro rendendo omogenei i percorsi chirurgici: nel prostatectomia, ad esempio, la spesa per un singolo intervento si è più che dimezzata. La neonata Rete toscana avrà un coordinamento centrale per le attività dei robot, che resteranno dove sono ma si apriranno all`attività di un maggior numero di chirurghi. «Se, ad esempio, un paziente di Viareggio può giovarsi della tecnica, - dice Franca Melfi - il suo chirurgo lo opererà da noi, al Centro di Chirurgia robotica di Pisa, seguendo procedure standard codificate. Tutto ciò, assieme all`affidare il robot solo a team di esperti, aiuta ad ammortizzare i costi e a garantire la massima appropriatezza d`uso: il robot non può essere impiegato solo perché "piace", anche quando non è indicato». Osserva Paolo Bianchi dello 1E0 di Milano, fra i fondatori della Clinical Robotic Surgery Association: «La valutazione del rapporto costo-beneficio nell`uso dei robot è molto complessa: quanto "pesano" nel calcolo del costo medio di un intervento i risparmi generati dalla riduzione delle degenze e delle complicanze possibili (ad esempio le infezioni, ndr), le medicazioni o i nuovi ricoveri? Tutto questo deve essere tenuto in conto, soprattutto quando si affrontano col robot interventi più difficili». Impiegare da Vinci come tecnica mininvasiva per ridurre le complicazioni in pazienti che altrimenti sarebbero da operare con la chirurgia tradizionale, con tutti i rischi del caso (ad esempio, in chirurgia toracica), sembra più sensato che usarlo per togliere una colecisti. Di certo è poco ragionevole piazzare il robot in ospedale e non usarlo quasi mai: il volume di interventi è uno degli elementi cardine per evitare che un robot si riveli un inutile salasso. Proprio in questi giorni Pierfrancesco Bassi, direttore della Clinica urologica alla Cattolica di Roma, ha pubblicato un`analisi della costo-efficacia dell`uso dei robot per le prostatectomie da cui si scopre che il punto al di sotto del quale il sistema va in perdita, è di 508 interventi all`anno. Sopra questa cifra, il robot dovrebbe convenire. Conferma Fabrizio Gemmi, direttore sanitario dell`Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa, che si è da poco dotata del secondo da Vinci: «Abbiamo una casistica tale che un solo robot non bastava più. L`uso efficiente è ciò che garantisce un rapporto costo-beneficio positivo: abbiamo aperto l`uso del robot alle specialità in cui è meno diffuso, aumentando il numero di casi e standardizzando le procedure; tutto questo si è trasformato in un significativo taglio ai costi». Perfino chi in passato era più cauto, come Kyriakoula Petropulacos, direttore generale dell`Azienda Ospedaliera di Forlì, ora sostiene l`uso del robot: «I costi non sono irrisori, ma per un ospedale a forte vocazione chirurgica è un`opportunità, perché è fonte di motivazione e formazione per i medici. Peraltro, c`è la speranza che in futuro i costi di acquisto e gestione possano ridursi». Anche perché uno degli elementi che a tutt`oggi determinano costi elevati è la situazione di sostanziale monopolio del da Vinci. Detto ciò, usarlo tanto e in tanti pare la strategia giusta per contenere le spese, come conferma Domenico D`Ugo che ha da poco organizzato a Roma un workshop sul- la chirurgia oncologica mininvasiva, robotica e non, proprio per stabilire come e quando utilizzare le tecniche più dispendiose: «Molto nel nostro Paese è lasciato all`autonomia del singolo; non ci sono né linee guida, né un sistema dí controllo efficace che concentri la costosa robotica in Centri di eccellenza accreditati e la impieghi su chi ne trarrà effettivi vantaggi. Due le ricadute negative: solo il 20-25% dei pazienti che potrebbero avere benefici dalla mininvasiva vi è sottoposto; viceversa, senza un controllo della formazione dei chirurghi e dell`esperienza dei Centri, altri malati "rischiano" di essere operati senza chiari vantaggi. I macchinari d`avanguardia devono stare nei Centri di riferimento, non essere acquistati a macchia di leopardo». Eppure spesso capita così, come osserva Patrizio Rigatti, direttore dell`Urologia al San Raffaele di Milano: «Purtroppo, se un ospedale non ha il robot oggi viene considerato quasi di serie B e non attira i malati, ormai persuasi che il robot-chirurgo sia il meglio che c`è. Ho la sensazione che si tratti di una moda, un po` come accadde con la litotrissia extracorporea 20 anni fa: in Italia c`era il più alto numero di strumenti in Europa, oggi molti sono inutilizzati. Temo possa accadere lo stesso con i robot, che dovrebbero essere appannaggio dei Centri specializzati e usati senza forzare le indicazioni». O RIPRODUZIONE RISERVAIA 5 La mininvasiva offerta al 20 25% dei pazienti che potrebbero beneficiarne ,13 Però altri malati rischiano di essere operati con nuove tecniche *.nza reali vantaggi   La formazicm Un breve esercizio fa acquisire le abilità necessarie Apprend* olio veloce e in[uitivo per le nuove generazioni di medici Per imparare a operare con un robot chirurgico bisogna saper già operare sia aperto» vederlo vien da pensare che usare da Vinci non sia una passeggiata e che l`addestramento dei chirurghi sia una voce non da poco nei costi per metterlo in funzione. Invece, pare sia più semplice di quel che sembra, almeno a sentire chi fa formazione: uno studio condotto da EndoCAS, il Center for Assisted Surgery di cui fanno parte l`Azienda Ospedaliera Universitaria e la Scuola Superiore Sant`Anna di Pisa, sta dimostrando che l`apprendimento con i simulatori è intuitivo e possibile anche per studenti alle prime armi. «Abbiamo coinvolto studenti di medicina e specializzandi in chirurgia dei primi e degli ultimi anni, chirurghi tradizionali ed esperti di robotica. Ci siamo accorti che anche i più giovani sono bravissimi e veloci nell`apprendere: forse queste tecnologie sono davvero per loro, i "nativi digitali" - spiega Franca Melfi, chirurgo toracico che partecipa al progetto -. Questa indagine ci sta inoltre mostrando che da Vinci può essere prezioso perché è anche un simulatore: negli Usa hanno proposto che i chirurghi si "allenino" in modo virtuale qualche giorno prima di un intervento toracico complesso, così da ridurre i tempi di esecuzione e migliorare la performance. Di certo per imparare a operare con da Vinci un chirurgo deve aver compiuto gli altri passi della formazione: deve saper operare "in aperto" e in mininvasiva standard, prima di mettere le mani sul robot». In Italia, della formazione dei chirurghi robotici si occupa dal 2003 anche la Scuola internazionale di Chirurgia robotica di Grosseto: da allora sono stati formati 56o chirurghi. E a Grosseto è partito il progetto dell`Università virtuale, in collaborazione con lo IEO di Milano e le Università dell`Illinois e del Texas: gli interventi in robotica sono trasmessi sul sito della Clinical Robotic Surgery Association che è diventato di fatto un "forum permanente" per la formazione; a breve dovrebbero partire i veri e propri corsi online con l`obiettivo di migliorare l`aggiornamento dei medici e la qualità delle procedure. Ma quanti interventi bisogna aver fatto per poter dire di saper operare con da Vinci? «La curva di apprendimento è breve, bastano 2o-25 interventi per acquisire le abilità necessarie. Poi, naturalmente, con l`esperienza i risultati migliorano» conclude Franca Melfi.

Domenica, 18 Marzo, 2012

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